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国家赔偿金支付申请书
&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;公赔支字[&bsp;&bsp;]第&bsp;&bsp;号
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（财政部门）&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;：
本机关于&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;年&bsp;&bsp;月&bsp;&bsp;&bsp;日收到赔偿请求人&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;
&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;（姓名或者名称）&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;的国家赔偿支付申请书，
依照《中华人民共和国国家赔偿法》第三十七条第三款之规定，现向你单位申请支付国家赔偿金。
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附：、赔偿请求人提交的支付赔偿金申请书
2、（判决书、复议决定书、赔偿决定书、调解书名称及文号）
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年&bsp;月&bsp;&bsp;日
&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;（？财务部门提供？赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章）
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一式三份，一份交财政部门，一份附卷，一份存根。