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追偿决定书
&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;公追决字[&bsp;&bsp;]第&bsp;&bsp;号
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被追偿人：姓名、性别、年龄、工作单位、职务、住址。
追偿的事实和理由：&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;&bsp;
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（公安机关印章）
年&bsp;&bsp;&bsp;月&bsp;&bsp;&bsp;日
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一式二份，一份附卷，一份送被追偿人。